労災5号様式の書き方と記入例！病院提出や番号不明時の対処法を解説

仕事中のケガや病気で受診した際、病院の窓口で「労災の5号様式を提出してください」と告げられ、手続きに戸惑う方は少なくありません。労災保険の申請書類は独特の専門用語が多く、何から手をつければよいのか不安になりがちです。

正式名称を「療養補償給付たる療養の給付請求書」と呼ぶこの書類は、仕事中の事故（業務災害）によって負傷した労働者が、労災指定医療機関で治療費の自己負担なしで治療を受けるために欠かせない重要書類です。本稿では、スムーズに受診と手続きを完了できるよう、5号様式の書き方や記入例、労働保険番号の確認方法まで分かりやすく整理して解説します。

📌 【この記事の重要ポイントまとめ】

• 要点1：労災5号様式は「労災指定病院」で受診する際に提出する書類であり、提出により窓口負担が原則ゼロになる。
• 要点2：提出先は労働基準監督署ではなく「受診した病院の窓口」であり、初診後速やかな提出が求められる。
• 要点3：事業主の証明が必要だが、会社が非協力的な場合や労働保険番号が不明な場合でも労働者単独で手続きを進められる。

【超基本】労災5号様式とは？対象ケースと「7号様式」との決定的な違い

労災5号様式の正式名称は「療養補償給付たる療養の給付請求書（様式第5号）」です。業務上の事由によるケガや病気（業務災害）について、厚生労働大臣が指定する「労災指定医療機関」で治療を受ける際に使用します。

労災保険制度における医療の給付には、大きく分けて「現物給付（治療そのものの提供）」と「現金給付（後から費用を払い戻す）」の2種類が存在します。ここで混同しやすいのが労災5号と7号の違いです。

5号様式は労災指定医療機関を受診した際に提出し、患者本人が窓口でお金を支払うことなく治療を受けられる「療養の給付」の手続きに用います。一方で7号様式（様式第7号）は、近くに指定病院がないなどの理由で指定外の医療機関を受診し、一度窓口で全額（10割）自己負担した治療費を後から現金で請求する「療養の費用の支給」の際に使用します。

なお、通勤途中の事故（通勤災害）の場合は5号様式ではなく「様式第16号の3」を使用するため、事故の性質に応じた様式の使い分けが求められます。

【項目別】労災保険様式第5号の正しい書き方と記入例

書類の表面には、被災した労働者本人の情報、事業場の情報、そして事故の発生状況を正確に記載します。記載不備があると差し戻しの原因になるため、以下のポイントを押さえて記入を進めましょう。

1. 請求人の基本情報
被災者の氏名、生年月日、住所、職種を記入します。労災5号様式はパートやアルバイトであっても正社員と全く同じように利用できるため、雇用形態にかかわらず実態に即した職種を記載してください。

2. 労働保険番号と事業場情報
勤務先の名称、所在地、そして14桁の労働保険番号を記入します。派遣社員の場合は「派遣元（雇用契約を結んでいる会社）」の情報を記載する点に注意が必要です。

3. 労災事故発生状況の記入例
書類中央の「事故の原因及び発生状況」欄には、5W1Hを意識して客観的事実を記載します。

【記入例】：
「令和○年○月○日 午前10時30分頃、社内倉庫にて製品（約15kgの段ボール箱）を棚から降ろす作業中、バランスを崩して足元が滑り、腰を強くひねって負傷した。」

発生日時、場所、どのような作業中に、何が原因で、どこを痛めたかを簡潔かつ具体的に記述することが審査を円滑に進める秘訣です。

4. 事業主の証明欄について
書類の右下（または裏面）には、事業主が事故の事実を認める証明欄があります。行政手続きのデジタル化に伴い、現在では事業主証明の押印は原則不要（署名・記名のみで可）となっています。

「労働保険番号がわからない」「会社が証明してくれない」ときの対処法

手続きを進める中で、「会社の14桁の労働保険番号が分からない」「会社が労災と認めたがらず証明を拒否する」といったトラブルに直面するケースがあります。

労働保険番号の調べ方としては、まず会社の総務・人事担当窓口への問い合わせが基本です。手元の書類で確認したい場合は、毎月の給与明細の記載を確認するか、会社内に掲示されている「労働保険関係成立票」を見ることで番号を特定できます。

もし会社側が協力を拒み、事業主証明を書いてくれない場合でも諦める必要はありません。労災保険の請求権は労働者本人にあるため、証明欄を空欄にしたまま「事業主の証明が得られない理由書」を添えて提出すれば、労働基準監督署が調査を行い受理する運用となっています。理不尽な理由で会社が手続きを拒む場合は、最寄りの労働基準監督署の労災課へ相談してください。

書類はどこでもらえる？厚生労働省の無料ダウンロードと入手ルート

労災5号様式を入手する方法は複数用意されており、状況に合わせて最も早い手段を選べます。

最も手軽なのは、厚生労働省の公式ウェブサイトからのダウンロードです。厚生労働省の「労災保険給付関係請求書等ダウンロード」ページでは、印刷して手書きできるPDF形式のほか、パソコン上で直接文字を入力できる入力用PDFやエクセル形式のファイルが無料で配布されています。

自宅に印刷環境がない場合は、以下の窓口で直接用紙を受け取ることも可能です。

• 受診先の労災指定医療機関：窓口に予備の様式が常備されているケースが多く、受診時にそのまま受け取れることがあります。
• 所轄の労働基準監督署：労災担当窓口で申し出れば、その場で用紙を受け取れます。

提出先は病院？受診時のタイミングと提出期限・時効ルール

労災手続きで最も勘違いされやすいのが提出先です。5号様式の提出先は、労働基準監督署ではなく「治療を受けた労災指定医療機関の窓口」となります。

病院を受診する際は、受付で「仕事中のケガであること（労災扱い希望）」を必ず口頭で伝えてください。健康保険証を提示してしまうと健康保険扱いとなり、後から切り替え手続きが必要になるため注意が必要です。

受診当日に書類が手元にない場合は、一旦保留扱いとしてもらい、後日会社で記入・証明を整えた5号様式を医療機関の窓口へ持参します。提出が完了した時点で、窓口での治療費支払いは不要（自己負担0円）となります。

なお、労災5号様式の提出期限（時効）は「療養の費用が発生した日（受診日）の翌日から2年」と定められています。期間には余裕があるものの、医療機関の月締め会計やレセプト処理の都合上、受診した当月内、遅くとも翌月上旬までには提出するのが実務上のマナーです。

【労災5号様式】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：パートやアルバイト、試用期間中の社員でも5号様式で労災申請できますか？
A1：問題なく申請可能です。労災保険は1人でも労働者を雇用していれば適用される制度であり、パート・アルバイト・契約社員・日雇いなど、雇用形態に関わらずすべての労働者が等しく補償の対象となります。

Q2：誤って健康保険証を使って受診してしまった場合はどうすればいいですか？
A2：受診した医療機関が労災指定病院であれば、同月内などの早い段階で5号様式を持参し、労災への切り替えを申し出てください。窓口で支払った3割負担分の返金を受けられます。月をまたいでしまった場合などは、一度全額を清算したうえで7号様式による給付請求に切り替える手続きが必要になる場合があります。

Q3：通院先の病院を変更（転院）したい場合、同じ5号様式をもう一度使えますか？
A3：転院時には通常の5号様式ではなく、「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定医療機関等（変更）届（様式第6号）」を使用します。新しい転院先の労災指定病院へ6号様式を提出することで、引き続き窓口負担なしで治療を継続できます。

まとめ：スムーズな労災手続きで治療に専念するために

仕事中のケガに見舞われた際、適切な補償を受けて治療に専念するためには、正しい書類の選定と迅速な提出が鍵を握ります。労災指定医療機関を受診する場合は「5号様式」を用意し、正確な事故状況を記載したうえで病院の窓口へ提出することが第一歩です。

書類作成で不明な点が生じた場合や、会社側の対応に疑問がある場合は、一人で抱え込まずに医療機関の医事課や所轄の労働基準監督署へ速やかに相談しながら手続きを進めてください。 （出典: 労災 5 号 様式（Yahoo!ニュース））